Les sciences pharmaceutiques au cœur des débats

Dans une lettre adressée à un ancien ministre de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière par le collectif des hospitalo-universitaires, les signataires pharmaciens hospitalo-universitaires avaient souligné qu’il s’agit d’un cri d’alerte pour dénoncer énergiquement la manière et les visées de ceux qui sont à l’origine de l’exclusion d’ouverture des postes de chefferie de service au niveau des CHU.
En effet, après parution de l’arrête interministériel du 27 novembre 2016, quel ne fut leur étonnement et leurs déception de constater que seules les spécialités pharmaceutiques n’ont pas été érigées en services hospitalo-universitaires ! S’agit-il d’une omission ? Des professeurs et des maitres de conférences classe A, participent pleinement a diverses activités hospitalières, pédagogiques et scientifiques notamment l’encadrement pratique, théorique et hospitalier des étudiants externes, internes et des résidents en pharmacie, sans oublier l’encadrement des mémoires de fin d’études de graduation et les thèses d’Etat
Par conséquent, plusieurs générations en graduation et en post-graduation ont suivi leur formation au sein des pharmacies hospitalières, les laboratoires de chimie-thérapeutique et médicinale, la chimie- analytique pharmaceutique, la galénique, la biophysique, la pharmacognosie et la pharmacologie. Les responsables de ces spécialités poursuivent sans relâche leurs efforts pour accomplir leur noble tache de transmettre le savoir faire comme les identifications, les analyses, la fabrication des molécules thérapeutique de synthèse ou hemi-synthèse, le contrôle de qualité médicamenteux, le suivi thérapeutique, les analyses d’ordonnances, la pharmaco-vigilance et autres examens à intérêt thérapeutique. Le pharmacien hospitalo-universitaire participe au bon usage du médicament à l’intérieur des hôpitaux.
L’hôpital est un lieu exemplaire et privilégié de la thérapeutique où toutes les conditions sont réunies pour que collaborent, en permanence, aux traitements prodigués aux malades, les différents partenaires : pharmaciens, prescripteurs et personnel soignant. On peut même dire que c’est à l’hôpital que se crée la thérapeutique, car c’est là que se fait l’essentiel des expérimentations cliniques de médicaments. Et pourtant… on ne peut que constater le contraste entre les plateaux techniques irréprochables des établissements hospitaliers et le sous-développement des pharmacies hospitalières qui se traduit par un mode bien particulier de délivrance des médicaments : « la dispensation globale » des drogues. Cette dispensation globale représente une forme d’involution de la pharmacie hospitalière.
La pratique verbale de la prescription, le nombre important de prescripteurs et une insuffisance des moyens, ont conduit à un système de dispensation globale caractérisé par l’absence de contrôle pharmaceutique et par les risques qu’il fait courir au malade hospitalisé.
Contrairement au circuit officinal, le corps médical s’en tient généralement à une prescription verbale à laquelle succède une cascade de transcriptions. En l’absence d’ordonnance écrite de façon anarchique et non précise, la transmission des directives thérapeutiques n’est pas clairement énoncée et constitue la source d’erreurs variées et importantes dans l’administration des médicaments.
La majorité, sinon la totalité des pharmacies hospitalières algériennes effectue donc une dispensation globale des médicaments pour ne pas dire une distribution.
Aussi la pharmacie de l’hôpital joue-t-elle un rôle de grossiste répartiteur assurant le réapprovisionnement d’armoires de service hospitalier, véritable petite pharmacie au niveau des unités de soins où le devenir du médicament lui échappe totalement. Il convient de préciser que celles-ci sont issues d’une interprétation abusive de l’«Armoire d’urgence». C’est dans ces réserves que, livré à lui-même sans encadrement, le personnel infirmier puise en fonction des prescriptions des fois à tort et à travers. Cet état de fait contraint le personnel infirmier à outrepasser son rôle propre défini par la réglementation en vigueur. Cette dernière, limite le rôle infirmier à l’administration des médicaments prescrits à la vérification de leur prise et à la surveillance de leurs effets, ce qui correspond à leur formation. Or dans ce domaine, et sans spécialisation suffisante, le personnel infirmier est amené à exécuter les prescriptions et à gérer un stock de médicament : n’est-ce pas une forme d’exercice illégal de la pharmacie ?
Aussi, n’est-il pas surprenant d’assister à un processus régressif qui fait invoquer le pharmacien hospitalier vers une fonction de gestionnaire cherchant à maintenir les dépenses pharmaceutiques dans des limites raisonnables. Alors que le ministère de la Santé a mis l’action sur la nécessite de rationnaliser la consommation des médicaments, la production nationale des médicaments est passée de 28% à 46 % en 2015, en terme de couverture médicamenteuse. De fait la situation est acceptée par l’ensemble des partenaires hospitaliers : médecins, infirmiers, administration hospitalière. Personne ne se soucie en définitive de la qualité de la thérapeutique administrée aux patients. Faudra-t-il que ce soit les utilisateurs eux mêmes par l’intermédiaire d’associations, qui attirent l’attention des autorités de tutelle sur ce problème ? Nous espérons que d’ici là, les pharmaciens hospitaliers auront été entendus et qu’ils auront trouvé les moyens de garantir la sécurité des malades hospitalisés en se basant sur des protocoles de qualité pour réduire les risques d’accidents iatrogènes sans oublier de noter que la pharmacie clonique est actuellement la voie d’espoir pour la pharmacie hospitalière et l’ouverture des services « pharmacie hospitalo-universitaire » jouent un rôle déterminant dans la gestion et le contrôle des dépenses de santé dans nos hôpitaux.
Il faut rappeler que, la dispensation du médicament, en raison des connaissances auxquelles elle fait appel, est un acte noble. L’importance des responsabilités engagées impose la prise en charge de ces activités par le pharmacien hospitalo-universitaire qui est le seul, légalement et techniquement, apte à réaliser l’exécution des prescriptions. En milieu hospitalier, chaque partenaire de l’équipe médicale doit assurer dans le domaine de la thérapeutique la responsabilité qui lui est dévolue : le prescripteur prescrit ; le pharmacien dispense, supervise, filtre, contrôle et valide les prescriptions et l’infirmier administre le médicament.
On conçoit aisément que la thérapeutique ne puisse être que personnalisée et on le souhaite d’un haut niveau scientifique. C’est donc en rendant à l’acte pharmaceutique de dispensation du médicament toute sa dignité que l’on trouvera l’observance et la sécurité thérapeutique.
L’observance est un vaste champ d’investigation où nous nous positionnons en fonction des responsabilités qui sont les nôtres. Elle peut se schématiser par la triangulation patient-prescripteur-pharmacien ; sa définition différera en fonction du sommet du triangle où nous nous situons, et sa finalité en ce qui nous concerne, est la prise du médicament. L’étude de l’observance, plutôt de la « complaisance » a commencé par l’inquiétude du corps médical formulée par la question « pourquoi les patients ne prennent-ils pas les médicaments que nous leur prescrivons ? ». De cette question, semble-t-il a découlé la définition la plus courante de cette complaisance devenue observance : c’est le degré de respect de la prescription médicale par le patient. Suivre un traitement médicamenteux, c’est respecter un geste quotidiennement ; c’est donc avoir en mémoire, et de manière précise, les formes galéniques à prendre par doses justes, à des moments déterminés et pendant un temps ordonné et précis.
Un geste s’apprend en le mémorisant. Aussi pour les pharmaciens, l’observance se définira mieux comme étant le comportement induit par une mémorisation optimale de la forme galénique et de sa posologie.
Il faut savoir que le patient ne mémorisera bien que ce qu’il aura identifié comme étant «le bon médicament». De ce fait, les, pharmaciens, qui devrons formuler, concevoir, conditionner et dispenser le médicament, sommes-nous corps médical pleinement responsables au niveau de l’observance ? Il nous faudra dispenser « le bon médicament », car le besoin de sécurité du patient en matière de thérapeutique médicamenteuse est inséparable de la notion d’observance.
Il faut donc prendre et faire prendre conscience au personnel médical, que le pharmacien a un rôle important à jouer pour rendre le patient docile à la prescription médicale.
En effet le médecin établit le diagnostic et l’infirmière administre le médicament, chacun de ces actes est essentiel, au patient à faire le reste, c’est-à-dire à donner sa coopération totale au traitement prescrit, en prenant les médicaments correctement en qualité et en quantité, sans les confondre, aux heures édictées et pendant le temps indiqué.

Il n’est certes pas simple de s’assurer des anomalies et des fraudes. Elles existent pourtant chez le malade hospitalisé comme chez le malade ambulatoire.
Chez le malade hospitalisé, malgré une surveillance plus étroite, la tricherie est fréquente, au moins chez les chroniques.

Chez les malades ambulatoires, il est reconnu que 25 à 50% ne suivent pas les directives énoncées et surtout s’ils vivent seuls, la prescription médicale, qui leur a été remise à la sortie de l’hôpital, est souvent mal suivie.
Qu’ils s’agissent de malade hospitalisé ou ambulatoire il faut déceler, les anomalies et c’est au pharmacien de concevoir un système presque parfait pour assurer au malade la sécurité maximale. Ce système doit tenir compte des facteurs qui interviennent dans le non obéissance à la prescription médicale. Les facteurs sont multiples, évidents et subtils.
Comment le malade juge-t-il le médicament? On lui a dit que sa prise était bénéfique et qu’il devait s’appliquer à suivre rigoureusement la prescription. Encore faut-il savoir reconnaître le comprimé et le prendre à l’heure dite. Reconnaître le «bon» comprimé, c’est parfois un problème. Le nom s’oublie, et bientôt c’est à la forme, à la taille, et surtout à la couleur que le malade s’attachera, ces caractères organoleptiques se substituant aux indications pharmacologiques ou thérapeutiques dans l’esprit du malade. Que de confusion en perspective !
La similitude des caractères immédiats « le comprimé blanc », la multiplicité des prescriptions, la complication des horaires de prise, sont autant de facteurs qui entrainent lassitude, négligence et finalement défaillance.
Doit-on alors simplifier la tâche du malade, soit dans le temps préliminaire à la rédaction de l’ordonnance, soit dans son texte, soit dans les conditions de prise des médicaments ?
Le plus important est d’obtenir la confiance du malade et de lui faire prendre la pleine responsabilité de son traitement. Ce qui est très important au niveau de la non observance ; c’est l’apparition d’effets secondaires ou indésirables qui est une des causes la plus fréquente d’arrêt du traitement: Ces effets sont parfois dus au seul médicament, le plus souvent à des associations inopportunes. Si le malade a été prévenu, il n’est pas effrayé lorsqu’apparaissent des nausées et des troubles gastro-intestinaux, pour ne parler que d’effets indésirables légers liés à la thérapeutique médicamenteuse.
Si le prescripteur a insisté sur le danger de certaines associations, le malade ne prendra pas les risques, qui sont les plus dangereux, soit d’associer certains médicaments (par exemple : anti-vitamine K et salicylées ou bien IMAO et amines diverses) ou bien médicaments et certains aliments par exemples : médicaments de la sphère mentale et boissons alcoolisées, ou bien IMAO et produits alimentaires aminés tels les fromages.
Ces instructions forment le fond du contrat que le médecin passe avec son malade. L’efficacité de ce contrat dépend en grande partie de la soumission du malade à la prescription médicale.
Tout le corps de santé participe à cette attitude informative. Le médecin d’abord à l’hôpital, le personnel infirmier, le pharmacien et dans la pratique ambulatoire, la famille, l’entourage et encore le pharmacien. Ce dernier a, en effet, un rôle important à jouer pour aider le malade à coopérer à la prise correcte des médicaments qui lui sont prescrits. C’est pour cela que je souligne que « la fonction majeure du pharmacien est de contrôler l’usage du médicament ».
Il fait partie de son rôle de conseiller le malade, avec douceur et fermeté, et de lui expliquer pourquoi il doit poursuivre jusqu’à son terme la thérapeutique prescrite. En effet, lors de la visite médicale, sous le coup de l’émotion, le malade n’a surtout retenu que le diagnostic et le pronostic.
Mais qu’en est-il du pharmacien hospitalier, qui, lui est complètement détaché du malade et réduit comme nous l’avons dit précédemment à un simple répartiteur, n’intervenant que de loin au niveau de la dispensation du médicament qui est sa raison d’être au niveau de l’équipe médicale ? Il faut dire que dès qu’il y a dispensation, il est nécessaire d’avoir une prescription avec une ordonnance écrite qui représente la première précaution ; l’homme qui écrit réfléchit. Elle doit contenir selon la législation les renseignements suivants : date, nom et adresse du médecin ; signature du médecin prescripteur ; nom de la ou des spécialités ; forme, dosage ; voie d’administration ; posologie par 24 heures et répartition des prises ; nom du malade et âge.
La dispensation sous-entend obligatoirement : l’intervention personnelle ; une compétence et une disponibilité suffisante du pharmacien au service du malade. Elle est en cela à distinguer de la distribution qui n’exige pas de compétence particulière. En effet l’intervention du pharmacien doit permettre la vérification des posologies, de la toxicité, des compatibilités, des interférences médicamenteuses… et doit sécuriser le malade en lui apportant un complément d’informations que n’aurait pas eu le temps d’apporter le médecin.
Cette nécessité de la présence physique pharmacien-malade doit être redécouverte ou amplifiée à travers l’acte pharmaceutique personnel, tout comme il existe un acte vétérinaire, un acte médical, ou un acte du dentiste. Ajoutons également que cet acte doit tenir compte de la législation des substances vénéneuses sur le renouvellement ou non de certains médicaments à partir d’une ordonnance.
Schématiquement le médicament suit le chemin suivant : les prescriptions sont faites verbalement et transcrites sur le cahier de visite par le personnel soignant ; les bons de commande sont établis globalement à partir du cahier de visite ; au niveau de la pharmacie les médicaments sont délivrés par les préparateurs au personnel infirmier ; cette délivrance se fait en vrac ; l’administration se fait par le personnel infirmier d’une façon globale ; l’administration des médicaments se fait correctement de 7 h à 14 h d’une façon moyenne de 14 h à 19 h et elle est presque nulle de 19h à 7h ceci est dû aux horaires des infirmiers
De ce schéma trois éléments importants peuvent être dégagés, pour le pharmacien afin d’assurer une observance et une sécurité dans la dispensation du médicament :
1) Le médicament : En effet si le médicament offre les mêmes garanties, il faut noter que le conditionnement est différent en milieu hospitalier, non adapté aux besoins, où la notice n’est pas présente pour l’infirmière et où le conditionnement ne joue pas son rôle éducatif, ceci pour des raisons soit disant «économiques ». Ceci a pour corollaire d’augmenter les risques d’erreur ; est considérée comme une erreur de médication toute divergence constatée entre la prescription du médecin et la thérapeutique médicamenteuse réellement administrée au malade. Elle peut aller de l’oubli d’une prise chez un malade jusqu’à l’administration de tout un traitement destiné à un autre malade. Or c’est au pharmacien hospitalier qu’il appartient d’assurer l’acte pharmaceutique avec le maximum de sécurité malgré la complexité du circuit du médicament depuis la pharmacie hospitalière jusqu’à son administration par l’infirmière au lit du malade.
Encore faut-il comme nous l’avons dit que la présentation et le conditionnement des médicaments destinés aux hôpitaux se prêtent à un mode de dispensation adaptée.
Quel que soit le mode de dispensation des médicaments mis en œuvre dans les services pharmaceutiques hospitaliers la présentation unitaire se révèle indispensable à l’application de la thérapeutique aux malades.
Pourquoi le conditionnement unitaire ?
Le conditionnement unitaire est indispensable à l’application de la thérapeutique aux malades pour des raisons essentielles de:
*Sécurité : l’identification complète de chacune des doses permet une vérification de la conformité à la prescription et son suivi jusqu’au malade.
*Hygiène : l’efficacité de la protection de chacune des doses contre la pollution ambiante, grâce à un emballage unitaire adéquat, tend à supprimer la transmission des germes par les médicaments et la diminution des infections d’origine hospitalière.
*Conservation et qualité : le conditionnement unitaire améliore la protection des médicaments, assure une conservation plus longue et un stockage plus faible.
*Economie de Santé : les meilleures conditions de gestion des doses unitaires assurent une amélioration de la conservation, un meilleur suivi des péremptions et un recyclage des médicaments non utilisés.
Pour qui le conditionnement unitaire ?
Pour le malade hospitalisé, le conditionnement unitaire permet une personnalisation de son traitement, une information sur sa thérapeutique et de meilleures conditions d’hygiène et de sécurité.
Pour le médecin, le conditionnement unitaire est garant d’une plus grande fiabilité dans le respect de sa prescription.
Pour l’infirmière, le conditionnement unitaire assure une plus grande sécurité dans l’administration des médicaments aux malades.
Pour les administrations de santé, cette nouvelle organisation présente des avantages économiques indirects par la réduction des erreurs thérapeutiques trop souvent responsables de prolongation d’hospitalisation, et directs par la diminution du gaspillage inhérent au conditionnement traditionnel des spécialités.
Pour le pharmacien et le préparateur en pharmacie, le conditionnement unitaire est l’outil indispensable leur permettant de mieux assumer leurs obligations professionnelles pour ce qui concerne la dispensation du médicament.

A suivre

Par Yahia Dellaoui:
Professeur hospitalo-universitaireau
CHU Oran